В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Цитокины в комплексном лечении хронического бактериального простатита

Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Е.Н. Долгина, Е.Б. Мазо, С.В. Попов, А.В. Вирясов
Клиника урологии и оперативной нефрологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. - член-корр. РАМН, проф. Е.Б. Мазо), 'Кафедра иммунологии МВФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. - академик РАЕН, проф. Л.В. Ковальчук)

Введение

Хронический простатит (ХП) принадлежит к числу самых распространенных урологических заболеваний. ХП составляет 35% всех обращений к врачу по поводу урологических проблем среди мужского населения России в возрасте от 20 до 50 лет, а с возрастом частота заболевания увеличивается и может достигать 73% (1).

В настоящее время общепризнанной является классификация, предложенная в 1995г. Национальным институтом по проблемам диабета, питания и болезням почек при Институте здоровья США:
1. Острый бактериальный простатит (категория I).
2. Хронический бактериальный простатит (категория II).
3. Хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли (категория III).
3.1. Воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III А).
3.2. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III В).
4. Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV).

На долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5-15% случаев ХП (1). Наиболее распространенными этиологическими агентами ХБП являются такие грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae как Escherichia coli, которые обнаруживаются в 65% - 80% случаев инфекций. Различные виды Serratia, Klebsiella , Enterobacter, Acinetobacter выявляются в 10-15%. На долю таких грамположительных бактерий, как Enterococcus faecalis приходится от 5% до 10% подтвержденных инфекций простаты (1).

В настоящее время обсуждается роль грамположительных бактерий - коагулазо-негативных стафилококков и стрептококков при ХБП. По нашим данным, основанным на результатах микробиологического исследования в виде четырехстакаиного теста Meares- Stamey у 74 больных с ХБП за период с 2002г.. именно коагулазо-негативнын стафилококкам принадлежит ведущее (42%) этиологическое значение (1). Между тем, на долю грамотрицательных патогенов приходится 28,3% случаев ХБП, а 13,5% составляют больные с Enterococcus faecalis. Аналогичные данные приводили М.Ф. Трапезникова и со-авт. (2004г.), суммировавшие результаты идентификации 662 штаммов микроорганизмов у 264 больных ХБП за последние 13 лет (2). При этом выявлена ведущая роль гран положительных кокков в эти¬ологии ХБП: за последние 3 года частота распространения коагулазо-негативных стафилококков составила 87,5%. В тоже время удельный вес грамотрицательных палочек- «общепризнанных» возбудителей ХБП- за последние 7 лет неуклонно снижался (с 13,3 до 4,2%). С.Н. Калинина и соавт. (2003г.) при обследовании 174 больных ХБП, также выявили преобладание (82%) гран положительной флоры (3). Инфекция предстательной железы (ПЖ) может быть следствием бактериальной колонизации мочеиспускательного канала. Нормальная флора мочеиспускательного канала у мужчин состоит, главным образом, из дифтероидов и гран положительных кокков. Сексуальная активность может способствовать колонизации мочеиспускательного канала потенциальными уропатогенами.

К предрасполагающим факторам ХБП относят: уретропроста-тический рефлюкс, фимоз, анально-генитальные сношения без предохранения, инфекции мочевых путей, острый эпидидимит, постоянные уретральные катетеры и проведение трансуретральных операций у мужчин с инфицированной мочой без предшествующей антимикробной терапии (4).

Доказано, что развитие и исход воспалительного процесса в ПЖ определяется главным образом факторами врожденного (ес¬тественного) иммунитета. При высокой функциональной активности иммунныхмеханиэмов защиты, небольших количествах возбудителя и слабой его вирулентности, иммунная система подавляет инфекцию, и заболевание не развивается (5, 6).

С точки зрения иммунологии ПЖ рассматривают как иммуно-привилегированный орган: из-за слабо развитой системы афферентных лимфатических сосудов и иммуносупрессивных свойств семенной жидкости, в сочетании, одновременно, с возможностью развития в ней активного иммунного ответа (7,8). Иммунные механизмы участвуют в реализации различных межклеточных взаимодействий в здоровой ПЖ и потенциально задействованы в патологическом процессе, в том числе при возможном инфицировании. В случае воспаления в ПЖ, возникающего при участии инфекции, центральным эвеном в ее патогенезе может становится иммунная система (9). Первыми клетками, поступающими в очаг воспаления, являются нейтрофилы. Процесс миграции нейтрофилов является сложным и зависит от ряда факторов. Установлено, что ключевую роль в механизмах привлечения нейтрофилов к воспалительному очагу играет взаимодействие нейтрофилов с эндотелиальными клетками, опосредуемое молекулами клеточной адгезии (10,11). Акти¬вированные мононуклеарные фагоциты являются основными клет¬ками, секретирующими эффекторные молекулы воспаления (метаболиты арахидоновой кислоты, лейкотриены и простагландины, компоненты комплемента) и высокоактивные цитокины ИЛ 1, ИЛ 6, ФНО-альфа (11,12). Функциональная активность фагоцитов во многом определяет течение и исход инфекционного воспалительного процесса, в том числе в ПЖ. Оказалось, что фагоцитарные показа¬тели у больных с воспалением ПЖ, как правило, снижены по срав¬нению со здоровыми людьми (13,14).

Универсальные регуляторы клеточных функций - цитокины - секретируются всеми типами клеток: лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нейтрофилани, клетками эпителия, эндотелия, фибробластами (12,15,16). Цитокины, как молекулы короткодистантного действия, при иммунном ответе практически не поступают в кровоток, поэтому в сыворотке крови их определяют в незначительных концентрациях. В моче, секрете ПЖ больных ХП и здоровых пациентов цитокины выявляют в низкой концентрации (17,18,19,20).

В зависимости от воздействия на воспалительный процесс, цитоки¬ны подразделяются на две группы: провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-альфа) и противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-бета) (18). Прововоспалительные цитокины контролируют клеточные взаимодействия при воспалении. Они регулируют миграцию клеток в очаг воспаления, их активацию и апоптоз. Течение и интенсивность воспалительного ответа контролируется противовос¬палительными цитокинами, в частности ИЛ-4, ИЛ-10, ТФР-бета, которые подавляют секрецию провоспалительных цитокинов (18,23).

На рисунке 1 представлена обобщенная схема участия цитоки¬нов в патогенезе ХП. Воспаление в ПЖ индуцирует выработку про¬воспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа), которые, в свою очередь, вызывают экспрессию различных молекул, в том числе хемокинов, привлекающих нейтрофилы в зону воспаления. Наряду с этим, в макрофагах индуцируется синтез NO-синтазы и циклоок-сигеназы-2, что приводит к активации каскада арахидоновой кислоты и увеличению синтеза медиаторов воспаления простагланди-нов и лейкотриенов в тканях ПЖ. В секрете ПЖ больных с ХП повышен уровень ПГЕ2 и снижен уровень бета-эндорфина, что может служить объяснением симптома боли у этих пациентов (22).

Рис.1 Участие цитокинов в патогенезе хронического простатита

В последние годы активно изучают содержание про- и противовоспалительных цитокинов в секрете ПЖ и в эякуляте больных ХП (20, 22, 23). Сделаны выводы, что иммунологические механизмы, в частности, баланс про- и противовоспалительных цитокинов, играет важную роль в развитии ХП (14).

Приведенные факты приобрели особую актуальность, в связи с возможным использованием цитокинов влечении больных ХП.

Очевидно, что лечение ХБП должно быть комплексным и направленным на все звенья его патогенеза: ликвидацию инфекции, улучшение микроциркуляции в ПЖ, коррекцию функций гормональной и иммунной систем. К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для лечения ХБП, относят: чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его способность в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани и секрете ПЖ, сперме, а также способность препарата преодолевать экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий и хорошую переносимость при длительном пероральном приеме. Идеальный антибактериальный препарат для лечения ХБП должен быть жирорастворимым, слабо щелочным, с коэффициентом диссоциации, способствующим максимальной концентрации препарата в ПЖ. Антимикробные препараты из группы фторхинолонов, на сегодняшний день, отвечают вышеперечисленным требованиям и являются препа¬ратами выбора для лечения ХБП. Особенностью антибактериального действия фторхинолонов является наличие двух мишеней действия в бактериальной клетке, которыми являются ферменты (топоизомеразы II типа), ответственные за изменения пространственной конфигурации бактериальной ДНК: ДНК-гираза и топо-изомераза IV. ДНК-гираза осуществляет суперспирализацию бактериальной ДНК, а топоизомераза IV- разделение дочерних хро¬мосом в процессе репликации. Ключевым моментом в действии фторхинолонов является образование трехкомпонентного комплекса (бактериальная ДНК- фермент- фторхинолон). Указанный комплекс предотвращает репликацию бактериальной ДНК. Благодаря тому, что топоизомеразы обладают расщепляющей активностью, происходит разрушение молекулы ДНК (24).

Можно предположить, что повышение активности иммунной системы за счет ее модуляции или стимуляции может привести к уменьшению срока антимикробной терапии ХБП, что снижает число нежелательных реакций.

В связи с тем, что ХП является воспалительным процессом, связанным с изменением местных и системных иммунных механизмов, достаточный терапевтический эффект может обеспечить, на ряду с традиционными методами антимикробной терапии, так же включение в схему лечения различных иммуномодулирующих фармакологических препаратов.

Иммуномодулирующий препарат Суперлимф (ФСП 42-0185-0573-00), разработанный на кафедре иммунологии РГМУ, представляет стандартизированный комплекс цитокинов и противомикробных пептидов, из которых определена активность цитокинов: ИЛ 1, -2, -6, ФН0, МИФ, ТФР (25, 26).

Многочисленные экспериментальные данные показали, что основные биологические эффекты препарата связаны с активацией клеток врожденного иммунитета {макрофагов, нейтрофилов, естественных киллеров) и усилением взаимодействий между этими клеточными элементами. На экспериментальных моделях инфицированных ран выявлены основные эффекты препарата, заключающиеся в быстрой ликвидации воспалительного процесса, активации репаративных процес¬сов, предупреждении грубого рубцевания, стимуляции локальных клеточных и гуморальных механизмов (27, 28).

Суперлимф увеличивает фагоцитоз макрофагов и нейтро-филов, выработку цитокинов (ИЛ 1, ФНО-альфа), способствует гибели внутриклеточных паразитов, регулирует миграцию макрофагов и лейкоцитов, оказывает прямое противобактериальное и противовирусное действие (12, 29, 30). Молекулярный механизм действия препарата Суперлимф заключается в активации двух ферментов фагоцитов НАДФН-оксидазы и индуцибильной N0 синтазы, результатом чего является совместная генерация активных форм кислорода и N0, определяющих факторов противомикробной и противовирусной защиты (31, 32, 33).

Таким образом, исследование ряда цитокинов, определяющих течение и исход воспалительного процесса в ПЖ, позволит дать клинико-иммунологическое обоснование и эффективность про¬ведения цитокинотерапии у больных ХБП.

Материалы и методы

Целью настоящего исследования являлась оценка клинической эффективности иммунотропного препарата Суперлимф в комплексном лечении больных ХБП на основе анализа баланса про- и противовоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) в сыворотке крови и эякуляте.

В исследование были включены 40 больных ХБП в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст 35 лет), составившие две группы: опытную и контрольную. Опытную группу составляли 20 больных получавших антибактериальные препараты в сочетании с цитокинами (препарат Суперлимф). В контрольной группе проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Всем больным проводили физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование, лабораторные тесты (клинические анализы крови и мочи, микроскопию секрета ПЖ), а также бактериологическое исследование в виде четырехстаканного локализационного теста Meares-Stamey с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам, трансректальное ультразвуковое исследование ПЖ. Оценку симптомов ХП проводили по шкале Национального Института Здоровья США. У этой группы больных проводили исследование соскобов из уретры и секрета ПЖ на внутри-

Таблица 3. Динамика симптоматики, качества жизни, среднего объема ПЖ у больных до и после лечения < <

Группы больных	Время исследования	Болевые ощущения В тазовой области (средние баллы)	Расстройства Мочеиспускания (средние баллы)	Оценка качества жизни (средние баллы)	Средний объем предстательной железы (куб. см)
Опытная группа	До лечения	13,4	4,8	9,8	35,6
	После лечения	3,2	1,2	2,8	24,8
Контрольная группа	До лечения	12,8	4,2	9,3	33,7
	После лечения	4,5	1,8	3,8	25,2

клеточные микроорганизмы методом полимеразной цепной реакции. При этом у всех больных исследуемых групп внутриклеточные микроорганизмы не были обнаружены ни в соскобах из уретры, ни в секрете ПЖ. По данным микроскопического исследования секрета ПЖ у всех больных отмечено по¬вышение количества лейкоцитов (более 10 в поле зрения) и снижение количества лецитиновых зерен. Причем у 5 боль¬ных лейкоциты покрывали все поля зрения, у 29 больных -количество лейкоцитов составляло 15-20 в п/эр, а у 6 боль¬ных 25-30 в n/зр. Трансректальное ультразвуковое исследование выявило увеличение объема ПЖ ( средний объем 34,7 куб.см) наряду с очаговой и диффузной гиперэхогенностью в ткани ПЖ.

Больным опытной группы назначали левофлоксацин по 500 мг в сутки в течение 2-х недель. Суперлимф (свечи по 25 мкг) назначали один раз в сутки (вечером) в течение последних 10 дней курса лечения.

Больным контрольной группы левофлоксацин назначали 8 той же дозировке в течение 3-х недель в сочетании с противовоспалительной терапией (свечи с диклофенаком по 100 мг 2 раза в сутки в течение первых 2-х недель курса лечения).

Клинический и бактериологический контроль эффективности проводимой терапии осуществляли сразу после курса терапии. Определение уровня цитокинов в сыворотке крови и эякуляте (ФНО-альфа, ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-10) до и после лечения осуществляли иммуноферментным анализом (ИФА) с использованием тест-систем, выпускаемых фирмой BI0S0URCE ( Бельгия). Статистическую обработку результатов проводили с использованием непара¬метрического критерия Уилкоксона.

Результаты и обсуждение

В результате проведенных бактериологических исследований был выявлен рост следующих микроорганизмов в диагностически значимых титрах (таблица 1,2).

Следует отметить, что все идентифицированные микроорганизмы поданным антибиотикограммы, имели чувствительность in vitro к ряду антимикробных препаратов, в том числе и к левофлоксацину.

При контрольном бактериологическом исследовании из 40 больных ХБП, не обнаружено возбудителя у 36 (90 %). Не удалось добиться эрадикации Staphyloccocus saprophytic us у 1 больного (2,5%) контрольной группы, и ему был назначен десятидневный курс антимикробной терапии моксифлоксацином по 400 мг в сутки с положительным эффектом. У 3 больных (7,5%) контрольной группы, с выделенными до начала лечения в секрете ПЖ гемоли¬тическими стафилококками, при контрольном бактериологическом исследовании обнаружены эпидермальные стафилококки. Такое явление обычно наблюдается на фоне антимикробной терапии, когда, после ликвидации патогенныхмикроорганизмов происходит колонизация ПЖ этими бактериями. В данном случае мы решили отказаться от применения антибиотиков и провели контрольное бактериологическое исследование через 8 недель, не обнаружив при этом микроорганизмов.

После проведенного лечения больныхХБП, нами отмечено зна¬чительное уменьшение симптомов, а также нормализация количества лейкоцитов в секрете ПЖ, уменьшение объема ПЖ поданным ультразвукового исследования. Динамика симптомов, качества жизни, среднего объема ПЖ представлена в таблице 3.

В сыворотке крови больныхмы не выявили ФНО-альфа, ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-10. Анализ содержания цитокинов в эякуляте оказался более информативным, по сравнению с таковым в сыворотке крови.

Эякулят больных ХБП опытной и контрольной групп до лечения характеризовался сходными концентрациями про- и противовоспалительных цитокинов. После проведения лечения в опытной группе произошло значительное снижение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8) и повышение противовоспалительного цитокина ИЛ-10, в то время, как в эякуляте больных контрольной группы достоверных изменений концентрации цитокинов не произошло. ФНО-альфа не определен в эякуляте, так же как и в сыворотке крови. Такой дисбаланс цитокинов при применении Суперлимфа характеризует более интенсивное купирование воспалительного процесса в ПЖу больных опытной группы. Данные о содержании ИЛ-б, ИЛ-8, ИЛ-10 в эякуляте представлены на рисунке 2.

Заключение

Таким образом. Суперлимф является эффективным средством в комплексном лечении больных ХБП. Применение данного препарата, в сочетании с антибиотиками позволило сократить сроки терапии ХБП до 2 недель. Ряд достоинств, таких как снижение провоспалительных и повышение противовоспалительных цитокинов в секрете ПЖ, связанных с применением Суперлимфа, обуславливают возможность его успешного использования в комплексной терапии ХБП.

Литература

1. Маэо Е.Б., Попов СВ., Карабах В.И,- Антимикробная терапия хронического бактериального простатита. // Русский Медицинский Журнал.- 2004, Т. 12, N 12, С. 737-740.
2. Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И.- Мониторинг возбудителей хронического бактериального простатита. // Материалы пленума правления Российского общества урологов.- Саратов 2003, С. 366-367.
3. Калинина С.Н., Александров В.П., Тиктинский О.Л.- Этиологические и эпидемиологические особенности простатитов, везикулитов, эпидидимитов, обусловленных урогекитальной скрытой инфекцией и осложненных нарушением половой функции. // Материалы всероссийс¬кой конференции оМужское здоровье».- Москва 2003. С. 66-67. 4. Руководство по урологии под редакцией Лопаткина Н.А. в 3-х томах.- 1998, Т. 2, С. 401.
Б. Родомак В.Е., Савинов В.А.. Акдрюхин М.И.. - Иммунокоррекция в комплексном лечении хронического простатита. // Вестник дерматологии и венерологии,- Москва 1983. N9, С. 69-72.
6. Хараева З.Ф. - Свободно-радикальный статус фагоцитов больных стафилококковой инфекции: регуляция иммуноцитокиками и антиок-сидантами. // Автореф. докт. дисс- Москва 2003.
7. HeadJ.R., Billingham R.E.- Immunologically privileged sites in transplantation immunology and oncology. // Persp. Biol. Med.- 1985, N29, P. 115-131.
8. McClinton S.. Miller I.D., Eremin 0. - An immunohistochemical characterization of the inflammatory cell infiltrate in the benign and malignant prostatic disease. // Br. J. Cancer.- 1990. N61, P. 400-403.
9. Голубчиков В.А., Краевой C.A. Перепелица A.H.- Особенности иммунного статуса при хроническом простатите. // Пленум правления Российского общества урологов,- Москва 1998, С. 173-174.
10. МаянскийА.Н.. Пикуза О.И. - Клинические аспекты фагоцитоза. // Казань, Магариф 1993. С. 192.
11. ТотолянАЛ. - Современные подходы к диагностике иммунопатологических состояний. // Медицинская иммунология.- 1999. Т. 1. N1 - 2, С. 75 - 108.
12. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Никанкина Л.В., Долгина Е.Н., Щегловитова О.Н. - От аутолимфокинотерапии к контролируемому препарату комплекса цитокинов - Суперлимфу. // Аллергия астма и клини¬ческая иммунология.- Москва 2001, N6, С. 28 - 33.
13. Дзержинская И.И. - Новое направление в диагностике и коррекции иммунодефицитных состояний в системе нейтрофилов при хро¬ническом простатите и пилонефрите. // Тезисы доклада Всесоюзного Съезда урологов.- Минск 1984. С. 271-272.
14. Тотолян А.А.. Галкина О.В., Бобков ЮЛ. - Информативность показателей местного иммунитета при хроническом простатите. // Медицинская иммунология.- 2000, Т. 2, N4, С. 401-408.
15. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С, Воробьев АЛ. - Эндогенные иммуномодуляторы. // Издательство Гиппократ.- Санкт-Петербург 1992.
16. ЯрилинА.А. - Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии. // Иммунология 1997, N5. С. 7 - 14.
17. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. - Цитокины мононуклеарных клеток в реакции воспаления и иммунитета. // Иммунология 1995, N3, С. 30 - 44.
18. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В.. Рубакова Э.И. - Система цитокинов. // Методические рекомендации.- Москва 1999, С. 1 - 78.
19. Разумов СВ., Медведев А.А., Чирун Н.В. - Роль цитокинов в диагно¬стике хронического простатита. // Урология 2003, N6. С. 25 - 28.
20. Paulis G., Conti Е., Voliani S. et al. - Evaluation of the cytokines in genital secretions of patients with chronic prostatitis. // Arch. Ital. Urol. Androl. 2003. V. 75. N 4, P. 179-186.
21. Кетлинский C.A. - Современные аспекты изучения цитокинов. // Russian Journal of Immunology 1999, V. 4. Nl, P. 46 - 52.
22. Shoskes DA., Albakri Q., Thomas К et aL - Cytokine polymorphisms in men with chronic prostatitjs/chronic pelvic pain syndrome: association with diagnosis and treatment response. // J. Urology 2002, July. V. 168, P. 331-335.
23. Thomas L.J.. Anthony J.S. - The role of cytokines in prostatitis. // World J. Urol. 2003, V. 21, P. 95-99.
24. Сидоренко СВ.- Перспективы применения моксифлоксацина для лечения инфекций мочевыводящих путей. // Журнал антибиотики и химиотерапия 2002, Т. 47. N1, С. 36-40.
25. Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В. - Локальная цигокинотерапия: от механизма в клинику. // Russian J. ImmunoL 1999, V. 4. Nl. P. 62.
26. Ковальчук Л.В Ганковская Л.В.- Природная композиция цитокинов (Суперлимф) в топической иммукокоррекции. // Аллергия, астма и клиническая иммунология 2000, N7, С 25-28.
27. Ковальчук Л.В., Чадаев А.П.- Влияние комплекса цитокинов на раневой процесс в эксперименте.// БЭБИМ 1997, N6. С 680 - 689. Ярыгин Н.В. - Энзимо- и иммунотерапия в комплексном лечении больных с посттравматическим остеомиелитом.// Автореф. докт. дисс, Москва 2003.
28. Ковальчук Л.В.. Ганковская Л.В., Мороз А.Ф.- Иммуномодулятор с прямым противомикробным действием. // Вестник РГМУ 2003. N4. С 28-33.
30. Ковальчук Л. В.. Ганковская Л.В., Лавров В.Ф., Баркевич О.Д. - Подавление цитопатического действия вируса герпеса простого пер- вого типа комплексом природных цитокинов (препарат Суперлимф) in vitro.// Журнал ЖМЭИ 2005, N 1, С. 57-60.
31. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В.. Клебанов Г.И. - Механизмы цитокин индуцированной активности фагоцитов. // Russian Journal of Immunology 1999. V. 4. supplement 1, P. 36.
32. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. - Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение. // Иммунология 1999, N1. С 14 - 17.
33. Щегловитова О.Н., Романов РА., Максянина Е.В. - Аллергология и иммунология 2000, Т. 1, С. 131.