АННОТАЦИЯ

В основе медицинской технологии лежит разработанный протокол лечения больных апластической анемией с учетом критериев тяжести заболевания по про- граммам моно- и комбинированной имму- носупрессивной терапии. Представлены результаты изучения лечебной эффектив- ности отечественного антитимоцитарного иммуноглобулина, антилимфолина-козье- го, показателей гемопоэза и иммуноло- гических параметров в динамике приме- нения иммунорсупрессивной терапии, на основе которых разработан отечествен- ный протокол лечения. Медицинская тех- нология предназначена для врачей-гема- тологов, трансплантологов, терапевтов.

Заявитель: ФГУ Российский научно-

Исследовательский институт геронтоло- гии Федерального агентства по здраво- охранению и социальному развитию.

Авторы: Шишина Р.Н. – д.м.н., зав. Лабораторией; Рахманова Д.Ф. – к.м.н., Потапова С.Г. - к.м.н., Мирошниченко И.В. – д.б.н., Голубева В.Л. – д.б.н., зав. Лабораторией; Серова Л.Д. – д.м.н., проф., заместитель директора по науке Российского научно-исследовательского института геронтологии.

Лаборатория клинической возрастной иммунологии; лаборатория иммуномодуляторов.

Рецензенты: Конев Ю.В. – д.м.н., проф. Кафедры геронтологии и гериатрии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета; Голенков А.К. – д.м.н., проф., руко- водитель отделения клинической гемато- логии и иммунотерапии Московского об- ластного научно-исследовательского кли- нического института им. М.Ф.Владимир- ского.

ВВЕДЕНИЕ

Апластическая анемия (АА) – при- обретенное тяжелое заболевание системы крови с высокой летальностью, состовля-

ющей 30-40% и более. Несмотря на опре- деленные успехи в изучении этого заболе- вания ряд важнейших вопросов остается открытым. К ним, прежде всего, относит- ся отсутствие достаточно полных сведе- ний о механизмах развития болезни. От- сюда, сохраняется актуальность проблемы терапии и поиска оптимального лечения при АА. Вместе с тем, данные отечествен- ной и зарубежной литературы убеждают в том, что у некоторой части больных мож- но дибиться значительного улучшения по- казателей кровотворения, стойко сохраня- ющегося в течение многих лет. На се- годня наиболее оптимальными методами лечения оказались трансплантация кост- ного мозга (ТКМ) и иммуносупрессивная терапия (ИСТ), в первую очередь, анти- лимфоцитарный (АЛГ) и антитимоцитар- ный (АТГ) глобулины, а также циклоспо- рин А (ЦСА). Однако высокие результа- ты длительной выживаемости после ТКМ получены только у молодых пациентов, в остальных случаях число длительно вы- живающих не превышает 40-50% из-за высокой ранней смертности, связанной с отторжением трансплантата, острой вто- ричной болезнью, тяжелыми инфекциями, генерализованным геморрагическим син- дромом. При этом нельзя не подчеркнуть, что ТКМ можно осуществлять только при наличии у больного гистосовместимого донора костного мозга. У больных старше 30 лет ТКМ рассматривают лишь как метод лечения второй линии при неудаче ИСТ, которая является хорошей аль- тернативой ТКМ. В последнее десятиле- тие особенно успешно используют ком- бинацию АТГ и ЦСА. Обобщая много- численные научные материалы и сведе- ния отечественных и зарубежных авто- ров, косающейся проблемы лечения АА, следует отметить, что комбинированная иммуносупрессивная терапия внесла наи- больший оптимизм и прогресс в лечение этого тяжелого заболевания. В таблице 1 выделены основные исторические этапы становления лечебных программ и их эф- фективность при АА в хронологическом порядке.

Таблица 1

Методы и эффективность лечения больных апластической анемией (данные литературы приведены в хронологическом порядке)

Автор	Количество наблюдений	Лечение (препараты первой линии)	Выживаемость больных в %
Mocheler D. и соавторы(1958)	34	Глюкокортикоиды	17,6
Diamond L и Shahidi N (1961)	34 (дети)	Метилтестостерон	70,5
Файнштейн Ф.Э. (1965)	86	Спленэктомия	50
Shanches-Medal и соавт.(1969)	69	Оксиметалон	47,8
Ptrugini S. и соавторы (1970)	112	Анаболические гормоны	58,5
Smith G. и соавторы (1971)	25	Анаболические гормоны и глюкокортикоидов	56
Li F. и соавторы (1972)	58 (дети)	Преднизолон и оксиметалон	26
Davis S. И соавторы (1972)	24	Преднизолон и оксиметалон	25
Spech B. и соавторы (1986)	28	ТКМ	46
Spech B. и соавторы (1986)	72	АЛГ	75
EBMT SAA WP (1988)	218	ТКМ	63
EBMT SAA WP (1988)	291	АЛГ	61
Савченко В.Г. и соавторы(1990)	27	Спленэктомия	33,3
Савченко В.Г. и соавторы(1990)	26	АЛГ	37
Захаров Г.Н. (1991)	32	Транскатетарная эмболизация селезенки	46,8
Zocasciulli A. и соавторы	171	ТКМ	63
Zocasciulli A. и соавторы	133	АТГ	48
Frickhofen N. И соавторы (1991)	41	АЛГ+метилпреднизалон	39
Frickhofen N. И соавторы (1991)	43	ЦСА +АТГ+метилпреднизолон	65
Gluckman E. и соавторы	48	АТГ+преднизолон	64
Gluckman E. и соавторы	46	ЦСА	70
EBMT SAA WP (1995)	876	ТКМ	63
EBMT SAA WP (1995)	1088	ИСТ	61
Maeron A.A. и соавторы(1998)	37 (12+25дети)	АТГ и АТGAM	43,2
Maeron A.A. и соавторы(1998)	52	ЦСА	57,7

хронических заболеваний в стадии обост-рения, а также любых инфекционных за-болеваний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Наличие тяжелых соматических состояний в стадии декомпенсации:

- застойная сердечная недостаточность и другие клинические проявления – мио- кардит, перикардит и др.;

- хронические заболевания легких, со-провождающиеся выраженной гипоксе- мией и дыхательной недостаточностью;

- почечная недостаточность;

- тяжелая печеночная недостаточность;

- тяжелая рефрактерная к лечению арте- риальная гипертензия;

- наличие в анамнезе тяжелых аллергии-ческих реакций;

- наличие в анамнезе нервно-психиче- ских рассторйств и психических заболе-ваний, черепно-мозговых травм;

- наличие беременности;

наличие ВИЧ-инфекцированности.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1.Антитимоцитарный глобулин (АТГ) – Антилимфолин (Рег. №02359/01).

2. Циклоспорин А (ЦСА) фирма Новар-тис Фарма, Швейцария (рег. № 005665, №01187).

3. Метилпреднизолон – фирма Никомед, Австрия (рег.№ 077816).

4. Раствор натрия хлорида 0,9% - фирма Мосхимфармпрепараты (рег. №009152)

5. Этиловый спирт (этанол) – (рег. №74/614/12)

6. Тавегил, раствор для инъекций, 1мг/мл, 2мл в ампуле – фирма Новартис-Фарма, Швейцария (рег. №76803501906).

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Предлагается метод лечения боль-ных апластической анемией с использова-нием отечественного антитимоцитарного иммуноглобулина – антилимфолина в мо-но – и комбинированной программах им-мунносупрессивной терапии. Метод отли-чается тем, что оценивается частота поло-жительного ответа, анализируется вероят-ность выживаемости больных в зависимо-сти от примененной иммуносупрессивной программы лечения и выявляются пргно-стические критерии благоприятного отве-та ни ИСТ, что легло в основу разработки и унифицирования отечественного лечеб-ного протокола при АА.

Антилимфолин (получается из сыво-ротки крови коз) является единственным отечественным препаратом, лечебное Дей-ствие которого основано на временной су-прессии ругулирующей функции Т-лим-фоцитов. Препарат выпускается лиофи-лизованным в ампулах или флаконах по 50+10мг в виде сухой пористой массы бело-розового цвета. Антилимфолин вво-дится в асептических условиях внутри-венно капельно на визиологическом рас-творе в течение 6 - 8 часов. Суточная доза составляет 20 мг на кг массы тела, которая разводится в равных долях в 4-х флаконах (по 400мл 0,9% раствора натрия хлорида в каждом). Продолжительность курса лечения – 5 дней. Одновременно с антилимфолином внутривенно капельно вводится метилпреднизолон в стартовой дозе 2 мг/кг массы тела в сутки с посте-пенной его редукцией к 14 дню.

Циклоспорин А представляет соб-ой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Он является ингт-битором транскрипции интерлейкина – 2(ИЛ-2) в Т- лимфоцитах, продукции гамма-интерферона (γ-ИФН) и фактора некроза опухоли – альфа (ФНО-α). ЦСА больные получают внутрь в капсулах или в виде масляного раствора в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в два приема. Длительность курса определяется клини-

ческой эффективностью терапии и долж-на составлять не менее 6-12 месяцев.

Для оценки степени ответа на лече-ние используют следующие критерии:

Клинико-гематологическая ремис-сия:

- уровень гемоглобина > 100 г/л;

- количество гранулоцитов в периферии-ческой крови > 1,0х10⁹/л;

- количество тромбоцитов в перифериче-ской крови > 20,0х10⁹/л;

Клинико-гематологическая ком-пенсация:

- уровень гемоглобина не менее 80 г/л;

- количество гранулоцитов в периферии-ческой крови > 0,5х10⁹/л;

- количество тромбоцитов в перифериче-ской крови >20,0 х 10⁹/л;

- полностью отсутствуют геморрагиче-ские проявления;

- сохраняется потребность в трансфузии-ях эритроцитарной массы.

Отсутствие ответа.

Общая выживаемость больных оце-нивалась по методу Каплан-Мейера (с ис-пользованием критерия Вилкоксона). Те-рапия больных АА осуществлялась с учетом критериев тяжести заболевания, разработанных Международной группой изучения АА и Европейской группой ТКМ (таб. 2).

Изучение показателей кроветворения и иммунной системы у больных осу-ществлялось в периоде развернутых кли-нических проявлений болезни до лечения, а также через 1,3,6 и 12 месяцев после него.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При лечении антилимфолином, как правило, непосредственное внутривенное его введение не сопровождается ослож-нениями. Однако, в разные сроки после окончания курса иммуносупрессивной те-рапии (от 1 до 12 дней) могут быть ре-акции в виде гипертемии, что связа-но с пирогенным действием продуктов распада лимфоцитов, разрушенных анти-лимфолином. В 93,8% случаев имели ме-сто проявления синдрома «сывороточ-ной болезни» в виде появления на ко-же пятнисто-папулезной сыпи, зуда, редко возникали мышечные и суставные боли, что расценивалось, как реакция организма на введение чужеродного белка. Усиле-ние кровоточивости в указанный пери-од времени было обусловлено активацией системы гемостаза в виде гиперкоагуля-ции. У отдельных больных гиперкоагуля-ция переходила в коагулопатию потребле-ния, наиболее выраженную в течение пер-вой недели после применения препарата. При лечении этих осложнений рекомен-дуются антигестаминные, глюкокортико-идные и гемостатические средства.

При приеме ЦСА характерны реак-ции в виде гиперплазии десен, гипер-трихоза, артериальной гипертензии, ги-пербилирубинемии, повышения уров-ня сывороточного креатинина, которые исчезают после временной отмены препа-рата. Больным, получающим иммуносу-прессивную терапию ЦСА, следует еже-недельно проводить исследования функ-циональных проб печени и почек.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ (МОНО- И КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОГРАММ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ АА)

Результаты работы базируются на данных клинико-лабораторного исследо-вания 78 больных апластической анемией. Все больные были подразделены на груп-пы в зависимости от проведенной ИСТ с целью оценки эффективностью лечения и выявления особенностей восстановле-ния показателей кроветворения и иммун-ной системы. Первую группу состави-ли 32 пациента, в лечении которых бы-ла применена моноиммуносупрессивная терапия отечественным АТГ (антилимфо-лин кз.). У 23 больных была использована моноиммуносупрессия ЦСА – 2 группа. Комбинированная иммуносупрессия (ан-тилимфолин + ЦСА) была применена в 23 случаях – 3 группа. В таблице 3 пред-ставлена общая характеристика больных АА до лечения с учетом тяжести заболе-вания. Наибольшее количество больных (71,9%) имели тяжелую и сверхтяжелую формы болезни.

Таблица 3

Общая характеристика больных апластической анемией.

№ п/п	Характеристика больных АА	Группы больных АА
№ п/п	Характеристика больных АА	1 группа (АТГ), n=32	2 группа (ЦСА), n=23	3 группа (АТГ+ЦСА), n+23
1.	Пол м/ж	19/13	5/18	15/8
2.	Средний возраст (лет)	23,4	34,4	21
3.	Средняя продолжительность болезни (лет)	4,2	6	3,7
4.	Количество больных с раз-личными формами тяжести АА (Camitta B., et. al.), (чел): СВТАА ТАА НАА	7 16 9	3 16 4	1 16 6
5.	Этиологический фактор (чел/%)	9/28,1	11/47,8	4/17,4

Таблица 5.

Результаты лечения больных АА ЦСА (II группа) всего пациентов - 23.

Результаты лечения	Количество больных	Положительный ответ %
Полная клинико-гематологическая ремиссия: ТАА НАА	7	30,4
	4
	3
Клинико-гематологическая компенсация: ТАА НАА	9	39,2
	7
	2
Отсутствие эффекта СВТАА ТАА	7	30,4
	3
	4
Всего ответили на лечение	16	69,5

Таблица 6.

Результаты лечения больных АА комбинированной иммуносупрессивной терапией АЛГ+ЦСА (III группа). Всего пациентов 23.

Результаты лечения	Количество больных	%
Полная клинико-гематологическая ремиссия: СВТАА ТАА НАА	13	56,5
	1
	6
	6
Компенсация: ТАА	7	30,5
	7
Отсутствие эффекта: ТАА	3	13
	3
Всего ответили на лечение	16	87

Кривые выживаемости строились по методу Каплан-Майера и использованием критерия Велкиксона.

5 - летняя общая выживаемость боль-ных первой группы (32 человека ), рав-на 35%, 10-летняя общая выживаемость равна 35% (кривая 1). Средняя выжива-емость для 1 группы равна 25 месяцам.

5-летняя общая выживаемость боль-ных второй группы (23 человека), равна 60%, 10-летняя общая выживаемость рав-на – 45% (кривая 2). Средняя выживае-мость для 2 группы равна 100 месяцам.

5-летняя общая выживаемость боль-ных третьей группы (23 человека) равна 80%, 10-летняя общая выживаемость рав-

на – 75% (кривая 3). Средняя выживае-мость больных для 3 группы равна 120 месяцам.

По общей выживаемости (в зависи-мости от вида лечения) группы больных 1 и 2 отличаются статистически незна-чимо, группы больных 1 и 3 разли-чаются статистически значимо (р=0,02), группы больных 2 и 3 различаются статистически также значимо (р=0,05).

Рис. 1. Общая выживаемость боль-ных апластической анемией в зависимо-сти от вида иммуносупрессивной терапии по оси абсцисс – время (в мес.), по оси ординат – общая выживаемость.

1 – группа больных АТГ; 2 – группа больных ЦСА; 3 – группа больных АТГ+ЦСА

Таким образом, анализ эффктив-ности терапии в зависимости от при-мененной программы лечения выявил, что пациенты, получавшие комбиниро-ванную ИСТ, имели преимущество в отношении выживаемости, по сравне-нию с больными, получавшими моно-иммуносупрессивную терапию.

В результате проведенного лечения мониторинг параметров гемопоэза и ми-мунной системы через 1, 3, 6 и 12 ме-сяцев у больных АА свидетельствовал об отчетливом количественном улучше-нии показателей гемопоэза и численности популяции иммунокомпетентных клеток к 3–6 месяцам после лечения (таб. 7-12). К 3-м месяцам улучшались показатели гемограммы, а к 6 и 12 месяцам коли-чественно нормализовались показатели эритро- и гранулоцитопоэза у больных, ответивших на лечение.

Основные задачи иммунологического контроля ограничивались оценкой специ-фичности иммуносупрессивного действия АТГ и ЦСА и его последствий для имму-нокомпетентных клеток (ИКК) лимфоид-ного ряда периферической крови. Анализ результатов иммунологического обследо-вания больных АА показал, что до на-чала лечения характеристики ИКК могут соответствовать норме, превышать ее или быть сниженными.

Один из механизмов действия ЦСА осуществляется на уровне блокады выхо-да ИКК из фазы G₀ – G₁. Поэтому у па-циентов, в лечении которых оспользова-лась терапия ЦСА, дополнительно к пока-зателям CD₃+Т-лимфоцитов, CD₃+CD₄+ Th, CD₃+CD₈+Ts, CD₁₆+CD₃-EKK опре-деляли поверхностный рецептор к ин-терлейкину - 2 (Р-ИЛ-2) CD₂₅+. У дан-ной группы больных этот показатель наиболее информативен. До лечения у большинства пациентов процент CD₂₅+ ИКК был выше нормы. Восстановление ИКК происходило несинхронно в тече-ние 1 – 6 месяцев после иммуносупрес-сивной терапии. Прогностически благо-приятными факторами оказались норма-лизация количества Т-лимфоцитов и чис-ла клеток с рецептором ИЛ - 2 в пе-риод до 3 - х месяцев. Неблагоприятны-ми иммунологическими признаками мож-но считать низкое количество лейкрци-тов и в том числе лимфоцитов (менее 1000 кл/мл крови), Т-лимфоцитов (мень-ше 1000 кл/мл крови ) и ЕКК (мень- ше 100 кл/мл крови ), а также отсут-ствие восстановления клеточности лим-фоцитов в течение 3 месяцев после им-муносупрессии. С летальным исходом коррелировало нарастающее увеличение ИКК с Р-ИЛ-2.

ВЫВОДЫ

· Показана терапевтическая эффектив-ность отечественного препарата антилим-фолина у 62,5% больных ЦСА в 69,5% наблюдений, что позволило преодолеть 50% барьер выживаемости при ранее про-водимых методах лечения и считать их препаратами первой линии в лечении при-обретенной АА у взрослых.

· Показана большая эффективность ком-бинированной программы лечения АА – ИСТ (АТГ + ЦСА), дающая возможность получить положительные результаты у 87% пациентов при 10 – летней общей вы-живаемости до 75%. Ее применение целе-сообразно при ТАА и СВТАА.

· Определен рубеж дальнейшего течения болезни – от 1 до 3 месяцев.

· Наличие собственного производства ан-тилимфолина в Российском НИИ Герон-тологии является его приоритетом в ока-зании специализированной лечебной по-мощи пациентам, страдающим депресси-ями кроветворения, что явилось основой разработки и унифицирования протоко-ла лечения апластической анемии с ис-пользованием отечественного иммуногло-булина.

№ п/п	Степень тяжести апла-стической анемии	Критерии тяжести апластической анемии
№ п/п	Степень тяжести апла-стической анемии	гранулоцитопения	тромбоцитопения	ретикулоцитопения
1.	Тяжелая апластическая анемия (ТАА)	0,5-0,2х10⁹/л	<20х10⁹/л	<1%_О
2.	Сверхтяжелая апластиче-ская анемия (СВТАА)*	<0,2х10⁹/л	<20х10⁹/л	<1%_О