Антилимфолин

Antilimpholin
Иммуномодулятор Российского производства

АННОТАЦИЯ

В основе медицинской технологии лежит разработанный протокол лечения больных апластической анемией с учетом критериев тяжести заболевания по программам моно- и комбинированной иммуносупрессивной терапии. Представлены результаты изучения лечебной эффектив- ности отечественного антитимоцитарного иммуноглобулина, антилимфолина-козьего, показателей гемопоэза и иммунологических параметров в динамике применения иммунорсупрессивной терапии, на основе которых разработан отечественный протокол лечения. Медицинская технология предназначена для врачей-гематологов, трансплантологов, терапевтов.

Заявитель: ФГУ Российский научно- Исследовательский институт геронтологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Авторы: Шишина Р.Н. – д.м.н., зав. Лабораторией; Рахманова Д.Ф. – к.м.н., Потапова С.Г. - к.м.н., Мирошниченко И.В. – д.б.н., Голубева В.Л. – д.б.н., зав. Лабораторией; Серова Л.Д. – д.м.н., проф., заместитель директора по науке Российского научно-исследовательского института геронтологии.

Лаборатория клинической возрастной иммунологии; лаборатория иммуномодуляторов.

Рецензенты: Конев Ю.В. – д.м.н., проф. Кафедры геронтологии и гериатрии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета; Голенков А.К. – д.м.н., проф., руководитель отделения клинической гематологии и иммунотерапии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского.

ВВЕДЕНИЕ

Апластическая анемия (АА) – приобретенное тяжелое заболевание системы крови с высокой летальностью, состовляющей 30-40% и более. Несмотря на определенные успехи в изучении этого заболевания ряд важнейших вопросов остается открытым. К ним, прежде всего, относится отсутствие достаточно полных сведений о механизмах развития болезни. Отсюда, сохраняется актуальность проблемы терапии и поиска оптимального лечения при АА. Вместе с тем, данные отечествен- ной и зарубежной литературы убеждают в том, что у некоторой части больных можно добиться значительного улучшения показателей кроветворения, стойко сохраняющегося в течение многих лет. На сегодня наиболее оптимальными методами лечения оказались трансплантация костного мозга (ТКМ) и иммуносупрессивная терапия (ИСТ), в первую очередь, антилимфоцитарный (АЛГ) и антитимоцитарный (АТГ) глобулины, а также циклоспорин А (ЦСА). Однако высокие результаты длительной выживаемости после ТКМ получены только у молодых пациентов, в остальных случаях число длительно выживающих не превышает 40-50% из-за высокой ранней смертности, связанной с отторжением трансплантата, острой вторичной болезнью, тяжелыми инфекциями, генерализованным геморрагическим синдромом. При этом нельзя не подчеркнуть, что ТКМ можно осуществлять только при наличии у больного гистосовместимого донора костного мозга. У больных старше 30 лет ТКМ рассматривают лишь как метод лечения второй линии при неудаче ИСТ, которая является хорошей альтернативой ТКМ. В последнее десятилетие особенно успешно используют комбинацию АТГ и ЦСА. Обобщая многочисленные научные материалы и сведения отечественных и зарубежных авторов, косающейся проблемы лечения АА, следует отметить, что комбинированная иммуносупрессивная терапия внесла наибольший оптимизм и прогресс в лечение этого тяжелого заболевания. В таблице 1 выделены основные исторические этапы становления лечебных программ и их эффективность при АА в хронологическом порядке.

Табл. №1. Методы и эффективность лечения больных апластической анемией (данные литературы приведены в хронологическом порядке)

Целью разработки медицинской тех-нологии явилось изучение клинической эффективности программ моно- и ком-бинированной иммуносупрессивной те-рапии при АА с применением отечестве-нного антитимоцитарного глобулина – антилимфолина-козьего с оценкой осо-бенностей восстановления показателей гемопоэза и внедрение в практическое здравоохранение протокола лечения АА. Данная медицинская технология впервые предлагается к использованию на тер-ритории Российской Федерации. Испо-льзование отечественного антитимоци-тарного глобулина в программном лече-нии больных АА потребует значительно меньших экономических затрат в сравне-нии с применением зарубежных АТГ или АЛГ.

ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Пациенты с четко установленным ди-агнозом АА (подтвержденным гистоло-гическим исследованием костного мозга) и отсутствием тяжелых сопутствующих хронических заболеваний в стадии обост-рения, а также любых инфекционных за-болеваний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Наличие тяжелых соматических состояний в стадии декомпенсации:
- застойная сердечная недостаточность и другие клинические проявления – мио- кардит, перикардит и др.;
- хронические заболевания легких, со-провождающиеся выраженной гипоксе- мией и дыхательной недостаточностью;
- почечная недостаточность;
- тяжелая печеночная недостаточность;
- тяжелая рефрактерная к лечению арте- риальная гипертензия;
- наличие в анамнезе тяжелых аллергии-ческих реакций;
- наличие в анамнезе нервно-психиче- ских рассторйств и психических заболе-ваний, черепно-мозговых травм;
- наличие беременности;
- наличие ВИЧ-инфекцированности.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

1.Антитимоцитарный глобулин (АТГ) – Антилимфолин (Рег. №02359/01).
2. Циклоспорин А (ЦСА) фирма Новар-тис Фарма, Швейцария (рег. № 005665, №01187).
3. Метилпреднизолон – фирма Никомед, Австрия (рег.№ 077816).
4. Раствор натрия хлорида 0,9% - фирма Мосхимфармпрепараты (рег. №009152)
5. Этиловый спирт (этанол) – (рег. №74/614/12)
6. Тавегил, раствор для инъекций, 1мг/мл, 2мл в ампуле – фирма Новартис-Фарма, Швейцария (рег. №76803501906).

ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ

Предлагается метод лечения больных апластической анемией с использова-нием отечественного антитимоцитарного иммуноглобулина – антилимфолина в моно – и комбинированной программах иммунносупрессивной терапии. Метод отличается тем, что оценивается частота положительного ответа, анализируется вероятность выживаемости больных в зависимости от примененной иммуносупрессивной программы лечения и выявляются прогностические критерии благоприятного отве-та ни ИСТ, что легло в основу разработки и унифицирования отечественного лечебного протокола при АА.

Антилимфолин (получается из сыворотки крови коз) является единственным отечественным препаратом, лечебное Действие которого основано на временной супрессии ругулирующей функции Т-лимфоцитов. Препарат выпускается лиофилизованным в ампулах или флаконах по 50+10мг в виде сухой пористой массы бело-розового цвета. Антилимфолин вво-дится в асептических условиях внутривенно капельно на визиологическом растворе в течение 6 - 8 часов. Суточная доза составляет 20 мг на кг массы тела, которая разводится в равных долях в 4-х флаконах (по 400мл 0,9% раствора натрия хлорида в каждом). Продолжительность курса лечения – 5 дней. Одновременно с антилимфолином внутривенно капельно вводится метилпреднизолон в стартовой дозе 2 мг/кг массы тела в сутки с постепенной его редукцией к 14 дню.

Циклоспорин А представляет собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Он является ингитбитором транскрипции интерлейкина – 2(ИЛ-2) в Т- лимфоцитах, продукции гамма-интерферона (γ-ИФН) и фактора некроза опухоли – альфа (ФНО-α). ЦСА больные получают внутрь в капсулах или в виде масляного раствора в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в два приема. Длительность курса определяется клинической эффективностью терапии и должна составлять не менее 6-12 месяцев.

Для оценки степени ответа на лечение используют следующие критерии:
Клинико-гематологическая ремиссия:
- уровень гемоглобина > 100 г/л;
- количество гранулоцитов в перифериической крови > 1,0х10⁹/л;
- количество тромбоцитов в периферической крови > 20,0х10⁹/л;
Клинико-гематологическая компенсация:
- уровень гемоглобина не менее 80 г/л;
- количество гранулоцитов в перифериической крови > 0,5х10⁹/л;
- количество тромбоцитов в периферической крови >20,0 х 10⁹/л;
- полностью отсутствуют геморрагические проявления;
- сохраняется потребность в трансфузииях эритроцитарной массы.
Отсутствие ответа.
Общая выживаемость больных оценивалась по методу Каплан-Мейера (с использованием критерия Вилкоксона). Терапия больных АА осуществлялась с учетом критериев тяжести заболевания, разработанных Международной группой изучения АА и Европейской группой ТКМ (таб. 2).

Табл. №2. Критерии тяжести апластической анемии (B,Camitta et al;EBMT SAA)

* В сочетании с аплазией кроветворения в биоптате подвздошной кости

Изучение показателей кроветворения и иммунной системы у больных осу-ществлялось в периоде развернутых кли-нических проявлений болезни до лечения, а также через 1,3,6 и 12 месяцев после него.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ

При лечении антилимфолином, как правило, непосредственное внутривенное его введение не сопровождается осложнениями. Однако, в разные сроки после окончания курса иммуносупрессивной терапии (от 1 до 12 дней) могут быть реакции в виде гипертемии, что связано с пирогенным действием продуктов распада лимфоцитов, разрушенных антилимфолином. В 93,8% случаев имели место проявления синдрома «сывороточ-ной болезни» в виде появления на коже пятнисто-папулезной сыпи, зуда, редко возникали мышечные и суставные боли, что расценивалось, как реакция организма на введение чужеродного белка. Усиле-ие кровоточивости в указанный период времени было обусловлено активацией системы гемостаза в виде гиперкоагуляции. У отдельных больных гиперкоагуляция переходила в коагулопатию потребления, наиболее выраженную в течение первой недели после применения препарата

При приеме ЦСА характерны реакции в виде гиперплазии десен, гипертрихоза, артериальной гипертензии, гипербилирубинемии, повышения уровня сывороточного креатинина, которые исчезают после временной отмены препа-рата. Больным, получающим иммуносу-прессивную терапию ЦСА, следует еже-недельно проводить исследования функ-циональных проб печени и почек.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ (МОНО- И КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОГРАММ ИММУНОСУПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ АА)

Результаты работы базируются на данных клинико-лабораторного исследования 78 больных апластической анемией. Все больные были подразделены на группы в зависимости от проведенной ИСТ с целью оценки эффективностью лечения и выявления особенностей восстановления показателей кроветворения и иммунной системы. Первую группу составили 32 пациента, в лечении которых была применена моноиммуносупрессивная терапия отечественным АТГ (антилимфолин кз.). У 23 больных была использована моноиммуносупрессия ЦСА – 2 группа. Комбинированная иммуносупрессия (антилимфолин + ЦСА) была применена в 23 случаях – 3 группа. В таблице 3 представлена общая характеристика больных АА до лечения с учетом тяжести заболевания. Наибольшее количество больных (71,9%) имели тяжелую и сверхтяжелую формы болезни.

Табл. №3. Общая характеристика больных апластической анемией.

При моноиммуносупрессии атилимфолином положителтьный терапевтический ответ был у 62,5% больных (1 – с СВТАА, 12 – с ТАА и 7 с НАА). У 8 пациентов(25%) полная клинико-гематоло-гическая ремиссия сохраняется уже более 5 лет (10-0с СВТАА и 4 – с ТАА). У 11 больных была получена клинико-гематологическая компенсация. Умерли 12 пациентов, не ответив на лечение (табл.4).

Табл. №4. Результаты лечения больных АА Антилимфолином (1 группа).

Монотерапию ЦСА получали 23 больных (3 – с СВТАА, 15 – с ТАА, 5 – с НАА). Длительность терапии была индивидуальной и составила 20 - 48 недель. У этих больных результаты лечения оказались практически идентичными с группой пациентов, получавших антилимфолин. Положительный ответ был получен у 69,5% больных, при этом, половина из них – с тяжелой формой болезни. Не нуждаются в лечении более 5 лет 7 пациентов (30,4%). Не ответили на лечение 12 больных (таб. 5).

Табл. №5. Результаты лечения больных АА ЦСА (II группа) всего пациентов - 23.

Комбинированная иммуносупрессивная терапия была проведена 23 больным (1 – с СВТАА, 16 – с ТАА, 6 – с НАА). Положительный ответ получен у 87% больных, причем в 56,5% случаев имела место полная клинико-гематологическая ремиссия (табл. 6). Оценка общей выживаемости больных представлена на Рис.1.

Табл. №6. Результаты лечения больных АА комбинированной иммуносупрессивной терапией АЛГ+ЦСА (III группа). Всего пациентов 23.

Кривые выживаемости строились по методу Каплан-Майера и использованием критерия Велкиксона.

5 - летняя общая выживаемость больных первой группы (32 человека ), равна 35%, 10-летняя общая выживаемость равна 35% (кривая 1). Средняя выживаемость для 1 группы равна 25 месяцам.

5-летняя общая выживаемость больных второй группы (23 человека), равна 60%, 10-летняя общая выживаемость равна – 45% (кривая 2). Средняя выживаемость для 2 группы равна 100 месяцам.

5-летняя общая выживаемость больных третьей группы (23 человека) равна 80%, 10-летняя общая выживаемость равна – 75% (кривая 3). Средняя выживаемость больных для 3 группы равна 120 месяцам.

По общей выживаемости (в зависимости от вида лечения) группы больных 1 и 2 отличаются статистически незначимо, группы больных 1 и 3 различаются статистически значимо (р=0,02), группы больных 2 и 3 различаются статистически также значимо (р=0,05).

Рис. 1. Общая выживаемость больных  апластической анемией в зависимости от вида иммуносупрессивной терапии по оси абсцисс – время (в мес.), по оси ординат – общая выживаемость.

 1 – группа больных АТГ; 2 – группа больных ЦСА; 3 – группа больных АТГ+ЦСА

Таким образом, анализ эффективности терапии в зависимости от примененной программы лечения выявил, что пациенты, получавшие комбинированную ИСТ, имели преимущество в отношении выживаемости, по сравнению с больными, получавшими моно-иммуносупрессивную терапию.

В результате проведенного лечения мониторинг параметров гемопоэза и иммунной системы через 1, 3, 6 и 12 месяцев у больных  АА свидетельствовал  об отчетливом количественном улучшении показателей гемопоэза и численности популяции иммунокомпетентных клеток к 3–6 месяцам после лечения (таб. 7-12). К 3-м месяцам улучшались показатели гемограммы, а к 6 и 12 месяцам количественно нормализовались показатели эритро- и гранулоцитопоэза у больных, ответивших на лечение.

Основные задачи иммунологического контроля ограничивались оценкой специфичности иммуносупрессивного действия АТГ и ЦСА и его последствий для иммунокомпетентных клеток (ИКК) лимфоидного ряда периферической крови. Анализ результатов иммунологического обследования больных АА показал, что до начала лечения характеристики ИКК могут соответствовать норме, превышать ее или быть сниженными.

Один из механизмов действия ЦСА осуществляется на уровне блокады выхода ИКК из фазы G₀ – G₁. Поэтому у пациентов, в лечении которых оспользовалась терапия ЦСА, дополнительно к показателям CD₃+Т-лимфоцитов, CD₃+CD₄+ Th, CD₃+CD₈+Ts, CD₁₆+CD₃-EKK определяли поверхностный рецептор к интерлейкину - 2  (Р-ИЛ-2) CD₂₅ +. У данной группы больных этот показатель наиболее информативен. До лечения  у большинства пациентов процент CD₂₅+ ИКК был выше нормы. Восстановление ИКК происходило несинхронно в течение 1 – 6 месяцев после иммуносупрессивной терапии. Прогностически благоприятными факторами оказались нормализация количества Т-лимфоцитов и числа  клеток  с рецептором  ИЛ - 2  в период до 3 - х месяцев. Неблагоприятными иммунологическими признаками можно считать низкое количество лейкрцитов и в том числе лимфоцитов (менее 1000 кл/мл крови), Т-лимфоцитов (меньше 1000 кл/мл крови )   и    ЕКК  (меньше 100  кл/мл  крови ), а также отсутствие восстановления клеточности лимфоцитов в течение 3 месяцев после иммуносупрессии. С летальным исходом коррелировало нарастающее увеличение ИКК с Р-ИЛ-2.

ВЫВОДЫ 

·  Показана терапевтическая эффективность отечественного препарата антилимфолина у 62,5% больных ЦСА в 69,5%  наблюдений, что позволило преодолеть 50% барьер выживаемости при ранее проводимых методах лечения и считать их препаратами первой линии в лечении приобретенной АА у взрослых.

·  Показана большая эффективность комбинированной программы лечения АА – ИСТ (АТГ + ЦСА), дающая возможность получить положительные результаты у 87% пациентов при 10 – летней общей выживаемости до 75%. Ее применение целесообразно при ТАА и СВТАА.

·  Определен рубеж дальнейшего течения болезни – от 1 до 3 месяцев.

·  Наличие собственного производства антилимфолина в Российском НИИ Геронтологии является его приоритетом в оказании специализированной лечебной помощи пациентам, страдающим депрессиями кроветворения, что явилось основой разработки и унифицирования  протокола лечения апластической анемии с использованием отечественного иммуноглобулина.